Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежегодной денежной выплаты гражданам, проживающим в Самарской области, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области

Руководителю ГКУ Самарской области "Главное управление социальной защиты населения ________________ округа"

от

(Ф.И.О.)

(дата рождения)

паспортные данные

(серия и номер)

(кем и когда выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу:

номер телефона:

Заявление

Прошу внести исправления допущенных опечаток и ошибок в выданный в результате предоставления государственной услуги документ.

Приложение:

1.

;

2.

.

(Ф.И.О. заявителя)

(подпись, дата)

Документы принял:

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

(подпись, дата)