Форма заявления о предоставлении государственной услуги | ||||||||||||
Наименование уполномоченного учреждения, в которое подается заявление __ | ||||||||||||
; | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Паспорт: серия | N | Дата выдачи "__" ____ г. | ||||||||||
Кем выдан паспорт | ||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||
(почтовый индекс, наименование города, иного | ||||||||||||
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||
Адрес места пребывания | ||||||||||||
Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный донор СССР" утвержденных образцов или удостоверении о награждении лиц, приравненных к лицам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" | ||||||||||||
(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи) | ||||||||||||
Номер контактного телефона | ||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||
ИНН | ||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или представителя по доверенности __________________________________ | ||||||||||||
Номер контактного телефона | ||||||||||||
Адрес места жительства | ||||||||||||
(почтовый индекс, наименование города, иного | ||||||||||||
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||
Паспорт: серия | N | Дата выдачи "__" ____ г. | ||||||||||
Кем выдан паспорт | ||||||||||||
Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя или представителя по доверенности ________________________________ | ||||||||||||
Способ получения ежегодной выплаты (по выбору): а) почтовым переводом; б) перечислением на личный счет лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, открытый в кредитной организации. Сведения об адресе лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату, для почтового перечисления в случае получения ежегодной выплаты почтовым переводом | ||||||||||||
(почтовый индекс, наименование города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | ||||||||||||
Сведения о реквизитах счета лица, имеющего право на ежегодную выплату (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) в случае выплаты на личный счет | ||||||||||||
Способ получения (по выбору заявителя): 1. Решения: а) почтовым отправлением, б) на бумажном носителе в МФЦ, в) в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного лица. | ||||||||||||
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. | ||||||||||||
"___" _________ 20__ г. | ||||||||||||
(Ф.И.О. заявителя) | (подпись заявителя) | (дата) | ||||||||||