┌═════════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════════‰
│ Уполномоченный орган │ Заявитель │
├═════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│ Начальник уполномоченного органа │ │
├═════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│________________ ______________________ │________________ ______________________ │
│(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество │(дата) (подпись) (фамилия, имя, отчество│
│ (последнее - при наличии))│ (последнее - при наличии))│
├═════════════════════════════════════════┼════════════════════════════════════════┤
│М.П. │ │
└═════════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════════…