Форма
Акт,
подтверждающий факт совместного проживания родителя (усыновителя, опекуна,
попечителя) с каждым рожденным, усыновленным, принятым под опеку
(попечительство) ребенком, за исключением совершеннолетних детей
1. Сведения о родителе (усыновителе, опекуне, попечителе) _________________
нужное подчеркнуть
___________________________________________________________________________
(ФИО, дата рождения)
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Дата обследования: "__" _______________ 20__ г.
3. Кем проводится обследование: ___________________________________________
(ФИО, должности специалистов учреждения,
___________________________________________________________________________
уполномоченного органом исполнительной власти Еврейской автономной области
области в
___________________________________________________________________________
сфере социальной защиты населения, или его филиала по месту жительства
(месту пребывания)
___________________________________________________________________________
родителя (усыновителя, опекуна, попечителя))
4. Адрес регистрации родителя (усыновителя, опекуна, попечителя): _________
___________________________________________________________________________
5. Адрес места фактического проживания родителя (усыновителя, опекуна,
попечителя), где проводится обследование:__________________________________
___________________________________________________________________________
6. Сведения о ребенке (детях): ____________________________________________
(ФИО, дата рождения)