Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН
МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИХ
АВТОНОМНЫМИ ДЫМОВЫМИ ПОЖАРНЫМИ ИЗВЕЩАТЕЛЯМИ
В УПРАВЛЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ____________ РАЙОНА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
____________________________________________________________,
(сведения о месте жительства (почтовый индекс,
район, город, улица, дом, квартира)
____________________________________________________________,
____________________________________________________________.
(сведения о документе, удостоверяющем личность: серия
и номер паспорта, когда и кем выдан, номер телефона)
Прошу выдать автономные дымовые пожарные извещатели в количестве ______
единиц для семьи _________________________________________________________.
Обязуюсь в течение десяти дней со дня получения автономных дымовых
пожарных извещателей осуществить их установку самостоятельно с учетом
инструкции по установке и эксплуатации автономных дымовых пожарных
извещателей, а также осуществлять наблюдение за их исправным
функционированием.
Я даю свое согласие на обработку в установленном порядке Управлением
социальной защиты населения _______________________________ района моих
персональных данных в целях предоставления мне меры социальной поддержки по
обеспечению автономными дымовыми пожарными извещателями.
Приложение:
"___" ____________ 20___ года
_________________________ /____________________________________/