АКТ
ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ АВТОНОМНЫХ ДЫМОВЫХ
ПОЖАРНЫХ ИЗВЕЩАТЕЛЕЙ
"___" ____________ 20__ года ________________________
(место составления акта)
Настоящий акт составлен специалистом УСЗН по
_____________________________________________________________ району (УСЗН)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста УСЗН
о том, что в ходе предоставления отдельным категориям граждан меры
социальной поддержки по обеспечению их автономными дымовыми пожарными
извещателями с целью профилактики пожаров в жилых помещениях
_________________________________________________________, проживающий(-ая)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
по адресу: ________________________________________________________________
(сведения о месте жительства (почтовый индекс, район, город,
улица, дом, квартира
__________________________________________________________________________,
района, города, населенного пункта, улица, дом, квартира)
отказался(-ась) от получения автономных дымовых пожарных извещателей.
Причиной отказа от получения автономных дымовых пожарных извещателей
послужили следующие обстоятельства <*>: ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Содержание акта подтверждаю личной подписью:
_____________________________ ____________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (расшифровка подписи)
Специалист УСЗН
_____________________________ ____________ ______________________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (расшифровка подписи)