Полное и сокращенное (при наличии) наименование Уполномоченного органа _________________________________ | Полное и сокращенное (при наличии) наименование Исполнителя ________________________________ | ||
______________/ (подпись) | ________________ (ФИО) | _____________/ (подпись) | ________________ (ФИО) |