ФОРМА
АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ СПЕЦИАЛИСТА
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
2. Дата рождения | |
3. Сведения об образовании | |
(уровень образования, сведения о дополнительном профессиональном образовании, реквизиты документов об образовании и о квалификации, включая номер и дату выдачи документа об образовании и о квалификации, наименование организации, выдавшей документ об образовании и о квалификации) | |
4. Сведения о трудовой деятельности | с ____________ по ___________ (период осуществления трудовой деятельности, должность, наименование организации - работодателя, адрес в пределах места нахождения) |
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ______ лет | |
6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация для получения квалификационной категории | |
7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ______ лет | |
(подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист) | |
8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности (должности), по которой проводится аттестация | |
(квалификационная категория, специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения) | |
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям (должностям) | |
(квалификационная категория, специальность (должность), по которой она присвоена, дата присвоения) | |
10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях | |
(присвоенные ученые степени, ученые звания, даты их присвоения) | |
11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) | |
(наименование научной работы, дата и место публикации) | |
12. Сведения об имеющихся изобретениях, рационализаторских предложениях, патентах | |
(регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений) | |
13. Знание иностранного языка | |
14. Место работы и рабочий телефон | |
15. Почтовый адрес для осуществления переписки по вопросам аттестации с аттестационной комиссией | |
16. Электронная почта (при наличии): | |
17. Характеристика на специалиста: | |
(сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, деловых и профессиональных качествах) | |
18. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить/Отказать в присвоении | квалификационную(-ой) категорию(-и) | |
(высшая, первая, вторая) | ||
по специальности (должности) | ||
(наименование специальности (должности) | ||
"_____" ____________ 20__ г. N ____ | ||
(реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии) | ||
Ответственный секретарь Экспертной группы | ||
подпись | фамилия, имя, отчество (при наличии) | |