1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ И ЧЛЕНАХ ЕГО СЕМЬИ
В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста (в состав семьи включаются заявитель, его супруг (супруга), его несовершеннолетние дети, дети, находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по дополнительным образовательным программам).
Сведения о доходах указываются за 3 последних календарных месяца, предшествующих одному календарному месяцу перед месяцем подачи заявления.
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Вид родства к заявителю | Основное занятие <1> | Место работы и должность или место учебы в настоящее время | Сумма дохода за 3 мес., руб. |
1 | Заявитель | ||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
5 | |||||||
________________
<1> Работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (дохода моей семьи)
выплаченные мною (членом моей семьи) алименты в сумме
_________________________________ руб., удержанные по исполнительному листу
N _____ от _____________ в пользу _________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу
которого производится удержание)