Действующий

О внесении изменений в распоряжение от 17.07.2014 N 9-р



Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на признание его (его семьи) малоимущей)

Представитель заявителя

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

Документ,

удостоверяющий

личность представителя заявителя

Наименование

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Наименование

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Номер телефона

+7


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -


Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):


да,

___________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

             отчества), свидетельство о заключении брака) <1>


нет


Прошу признать меня (мою семью)/представляемого мною гражданина (его семью) малоимущим (малоимущей) и:


внести в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):


- частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);


- обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);


- получения бесплатной юридической помощи или иной государственной помощи (предоставляются сведения о доходах за 3 календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления).