О внесении изменений в распоряжение от 17.07.2014 N 9-р
Сведения о представителе заявителя (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право на признание его (его семьи) малоимущей)
Представитель заявителя | Фамилия | |
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя | Наименование | |
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя | Наименование | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Номер телефона | +7 |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):
да,
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества), свидетельство о заключении брака) <1>
нет
Прошу признать меня (мою семью)/представляемого мною гражданина (его семью) малоимущим (малоимущей) и:
внести в Единую информационную систему социальной защиты населения Тюменской области для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки в виде (нужное отметить V):
- частичной оплаты питания детей, обучающихся в общеобразовательных организациях (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);
- обеспечения бесплатными путевками в организации отдыха и оздоровления детей в возрасте от 6 до 17 лет (включительно) (предоставляются сведения о доходах за 12 последних календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления);
- получения бесплатной юридической помощи или иной государственной помощи (предоставляются сведения о доходах за 3 календарных месяца, предшествующих 1 календарному месяцу перед месяцем подачи настоящего заявления).