Начальнику ГКУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, округ, район)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)
проживающего (ей) _________________________________________________________
(указать адрес проживания, контактный телефон)
_______________________________________ серия ______ номер ________________
(документ, удостоверяющий личность)
кем выдан, дата выдачи ____________________________________________________
СНИЛС ________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде
(отметить нужное) ┌═════‰
единовременной денежной выплаты; │ │
на ________________________________________________________________ │ │
(указать назначение адресной социальной помощи) │ │
├═════┤
натуральной помощи путем предоставления товаров; │ │
├═════┤
натуральной помощи посредством выдачи продуктовых карт; │ │
├═════┤
натуральной помощи посредством выдачи электронного сертификата. │ │
└═════…
Наличие действующей карты платежной системы "Мир" подтверждаю <*>
(не подтверждаю)
(нужное подчеркнуть)
Выплату произвести ________________________________________________________
___________________________________________________________________________