Государственное казенное учреждение
Получатель
,
(фамилия, имя, отчество получателя)
(адрес заемщика)
Паспорт: серия ______ N _________,
выдан
(когда, кем)
Руководитель
(подпись)
"___" ____________ 20___ г.
"____" ___________ 20___ г.