Руководителю органа труда и социальной защиты | ||
Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи | ||
Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, __________________________________________________________________________, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________________________________________________________ (указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находящееся на иждивении) __________________________________________________________________________, (супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись) (при наличии)) погибшего (умершего) _______________________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации) в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым, моим несовершеннолетним детям: 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) 2. ________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. ________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) __________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _______________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: __________________________________ Расчетный счет: _________________________________ Наименование банка: ____________________________ БИК __________________________________________ ИНН __________________________________________ КПП __________________________________________ Номер банковской карты _________________________ | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |