Руководителю органа труда и социальной защиты | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью | ||
Прошу назначить мне, ____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым: __________________________________________________________________________; (реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) __________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ________________________________ Расчетный счет: ______________________________ Наименование банка: __________________________ БИК ________________________________________ ИНН ________________________________________ КПП ________________________________________ Номер банковской карты _______________________ | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |