Сведения о лицах, которым оказаны процедуры диализа, проведено лечение либо обследование, о количестве совершенных ими посещений медицинской организации в целях получения процедур диализа, проведения лечения либо обследования и о количестве оказанных процедур
N п/п | Код ЛПУ | Год | Месяц | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Количество поездок | Код района | Наличие сопровождающего |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Ответственный исполнитель (Ф.И.О./подпись).