Действующий

Об установлении отдельных расходных обязательств Самарской области в сфере развития социальной защиты населения в Самарской области и утверждении порядков (положений) о предоставлении (назначении) отдельных видов социальных выплат (с изменениями на 5 августа 2024 года)



Приложение 2
к Порядку
предоставления компенсации стоимости проезда
к месту лечения либо обследования и обратно,
а также ежемесячных денежных выплат отдельным
категориям граждан, проживающих
в Самарской области



Сведения о лицах, которым оказаны процедуры диализа, проведено лечение либо обследование, о количестве совершенных ими посещений медицинской организации в целях получения процедур диализа, проведения лечения либо обследования и о количестве оказанных процедур

N

п/п

Код ЛПУ

Год

Месяц

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Количество поездок

Код района

Наличие сопровождающего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


Ответственный исполнитель (Ф.И.О./подпись).