АНКЕТА КАНДИДАТА НА ПОЛУЧЕНИЕ СТИПЕНДИИ ГУБЕРНАТОРА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ДЛЯ ОДАРЕННЫХ ДЕТЕЙ И ТАЛАНТЛИВОЙ МОЛОДЕЖИ ЗА ДОСТИЖЕНИЯ В ОБЛАСТИ КУЛЬТУРЫ И ИСКУССТВА
1. | Ф.И.О. кандидата на получение стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства (далее соответственно - кандидат, стипендии Губернатора Иркутской области) | |
2. | Возраст (полных лет) | |
3. | Дата и место рождения | |
4. | Адрес места жительства (места пребывания) кандидата (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира) | |
5. | Контактный телефон, адрес электронной почты кандидата | |
6. | Контактный телефон, адрес электронной почты родителей (законных представителей) кандидата | |
7. | Наименование государственной организации дополнительного образования Иркутской области, государственной нетиповой общеобразовательной организации Иркутской области, реализующей образовательные программы в области искусств, государственного учреждения культуры Иркутской области, государственной профессиональной образовательной организации Иркутской области, федеральной государственной образовательной организации высшего образования, реализующей образовательные программы в области искусств на территории Иркутской области, выдвигающей кандидата, или органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, выдвигающего кандидата (далее - органы и организации) | |
8. | Место нахождения органа и организации, выдвигающей кандидата | |
9. | Ф.И.О. руководителя органа и организации, выдвигающей кандидата, контактный телефон, адрес электронной почты | |
10. | Ф.И.О. преподавателя образовательной организации (руководителя клубного формирования), внесшего весомый вклад в подготовку кандидата | |
11. | Сведения о банковском счете, открытом на имя кандидата: Номер банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/корреспондентский счет |
12. Информация о достижении кандидатом творческих успехов в области культуры и искусства в течение одного года, предшествующего году предоставления стипендий Губернатора Иркутской области (заполняется индивидуально на каждого кандидата и предоставляется в сканированной и электронной форме на адрес konkurs.mk.irk@mail.ru):
Наименование конкурсного мероприятия в соответствии с Положением о проведении данного конкурса (список формируется в порядке, установленном критериями оценки кандидата) | Организаторы конкурсного мероприятия (полное наименование согласно Положению о проведении конкурса) | Место проведения конкурсного мероприятия (страна, регион, город) | Статус кандидата согласно документу, подтверждающему достижение кандидата (лауреат/степень, дипломант) | Участие очное/заочное (интернет-конкурс) | Участие индивидуальное/в составе коллектива |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
"___" ___________ _____ года | ____________________/__________ |
(подпись, Ф.И.О. руководителя органа и организации) |