ЗАЯВЛЕНИЕ о компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан | |
В ________________________________________________________________________ (наименование органа, предоставляющего услугу) | |
Заявитель __________________________ Представитель ______________________ | |
N ____________ от ______________ | |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | |
Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты _______________________ | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Адрес регистрации по месту жительства _________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия регистрации по месту жительства) _______________________________________________________________ |
Сведения о представителе |
Вид представителя _________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________ Дата рождения _________________________________ СНИЛС _______________________________________ Тел. __________________________________________ Адрес электронной почты _______________________ |
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан ___________________________________ (указать льготную категорию) | |||||||
Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию ___________________________________________________ Срок действия льготной категории _____________________ | |||||||
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||
Вид жилого помещения | |||||||
Номер лицевого счета | |||||||
Кем является заявитель | |||||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Дата рождения | если есть | ||||||
СНИЛС | если есть | ||||||
Кем является правообладатель жилого помещения | |||||||
Кадастровый номер жилого помещения | |||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | |||||||
Наименование документа | |||||||
Номер документа | |||||||
Дата выдачи документа | |||||||
Орган, выдавший документ | |||||||
Сведения о договоре найма жилого помещения | |||||||
Наименование документа | |||||||
Номер документа | |||||||
Дата выдачи документа | |||||||
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | |||||||
Вид отопления | вид отопления подвид (если есть) | ||||||
Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
1 | заявитель | ||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
4 | |||||||
Компенсацию прошу направить |
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя _______________________________________________________________ |
Банк | данные получателя средств _______________________________________________________________ |
БИК или наименование банка _______________________________________________________________ | |
корреспондентский счет _______________________________________________________________ | |
номер счета заявителя _______________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить <*> В бумажном виде | ||
в многофункциональном центре | ||
(указать адрес) | ||
в органе, принимающем решение | ||
В электронном виде | |
в личном кабинете единого портала | |
К заявлению прилагаю следующие документы | |
N п/п | Наименование документов |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |