Утверждена
постановлением
администрации г. Южно-Сахалинска
от 13.12.2023 N 3706-па
Типовая форма разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа
предоставить свои персональные данные
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(адрес места жительства субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и номер документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
настоящим подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа
предоставить свои персональные данные, предусмотренные Федеральным законом
__________________ _________________________
подпись Ф.И.О.
"___" __________ 20__ г.