Приложение N 1
к административному регламенту
В _______________________________________________
_______________________________________________
от ______________________________________________
_________________________________________________
(Ф.И.О.) (фамилия заявителя, которая была
при рождении)
документ, удостоверяющий личность заявителя
(законного представителя) _______________________
серия __________ N ____________________ документа
выдан ___________________________________________
_________________________________________________
(кем и когда выдан)
Гражданство______________________________________
СНИЛС ___________________________________________
Дата и место рождения:___________________________
_________________________________________________
адрес места жительства: _________________________
_________________________________________________
адрес места пребывания (фактического проживания):
_________________________________________________
телефон (адрес электронной почты)
_________________________________________________
действующий в интересах _________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия законного
представителя ___________________________________
_________________________________________________
серия _________ N _____________________ документа