N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 | ||||||
Компенсацию прошу направить
Реквизиты | |
Почта | адрес получателя ______________________________________________________________ |
Банк | данные получателя средств ______________________________________________________________ |
БИК или наименование банка ______________________________________________________________ | |
корреспондентский счет ______________________________________________________________ | |
номер счета заявителя ______________________________________________________________ |
Результат предоставления услуги хочу получить*
В бумажном виде
в многофункциональном центре | ||
(указать адрес) | ||
в органе, принимающем решение | ||
В электронном виде
в личном кабинете единого портала |
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1 | |
...... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным законом "О персональных данных".
Дата | Подпись заявителя |
Заполняется только в отношении многодетных малоимущих семей