Действующий

О внесении изменений в постановление от 01.10.2021 N 614-п


                         Сведения о представителе


Вид представителя _________________________________________________________


Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения __________________________

СНИЛС __________________________________

Тел. ___________________________________

Адрес электронной почты ________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


Причина отнесения заявителя к отдельным категориям граждан

_________________________________________

      (указать льготную категорию)

Номер и дата выдачи документа, подтверждающего льготную категорию

__________________________________________________

Срок действия льготной категории _________________