Приложение N 6
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
в Тюменской области
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Карта характеристики жилья
(квартиры в многоквартирном доме)
Форма заполняется печатными буквами, разборчиво
1. Сведения о заявителе | |||||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | ||||||
Населенный пункт | Улица | N дома | N корпуса | N квартиры | |||||
2. Характеристика жилого дома | |||||||||
Степень благоустройства дома в соответствии с категорией | |||||||||
Общая площадь дома | Площадь жилых помещений | Площадь нежилых помещений | Площадь общего имущества дома | Этажность дома | Год постройки дома | ||||
Сведения о жилищных условиях | |||||||||
Размер общей площади, кв. м | Размер жилой площади, кв. м | Наличие балкона (да/нет) | Размер площади балкона | ||||||
Количество комнат | Размер отапливаемой площади | Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц) | |||||||
3. Виды предоставляемых услуг ЖКХ | |||||||||
N п/п | Наименование услуги | Да/нет | Степень благоустройства <*> | ||||||
1 | Наем жилого фонда (в отношении государственного и муниципального жилищного фонда) | ||||||||
2 | Содержание и текущий ремонт жилья | ||||||||
3 | Капитальный ремонт жилья | ||||||||
4 | Обслуживание лифта | ||||||||
5 | Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения): | ||||||||
5.1 | - газифицированный жилой дом | ||||||||
5.2 | - централизованное теплоснабжение | ||||||||
5.3 | - твердое топливо (дрова) нужное подчеркнуть | ||||||||
5.4 | - другое | ||||||||
6 | Электроснабжение | ||||||||
7 | Газоснабжение: | ||||||||
7.1 | - сетевой природный газ | ||||||||
7.2 | - сетевой сжиженный газ | ||||||||
7.3 | - газ в баллонах | ||||||||
8 | Горячее водоснабжение (централизованное) | ||||||||
Горячее водоснабжение при отсутствии в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения (указывается при наличии разрешения на установку и использование оборудования для подогрева воды) | |||||||||
9 | Холодное водоснабжение | ||||||||
10 | Водоотведение (канализация) | ||||||||
11 | Вывоз бытовых отходов | ||||||||
12 | Вывоз жидких бытовых отходов при отсутствии централизованной поставки услуги | ||||||||
4. Сведения о совместно проживающих с гражданином членах семьи | |||||||||
Статус члена семьи (родственные отношения) | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Дата регистрации по месту жительства (пребывания) | ||||
Председатель, управляющий:
__________________________ ____________ _______________________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Контактный телефон: _______________________
Ознакомлен ___________ __________________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
________________
* В соответствии с классификатором тарифов ОМО и областным стандартом предоставления услуг.