Приложение N 7
к Положению о предоставлении
компенсации расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан
в Тюменской области
ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Карта характеристики жилья
(индивидуального жилого дома)
Форма заполняется печатными буквами, разборчиво
1. Сведения о заявителе | |||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | ||||
Населенный пункт | Улица | N дома | N корпуса | N квартиры | |||
2. Сведения о жилищных условиях | |||||||
Размер общей площади, кв. м | Размер жилой площади, кв. м | Вид жилья (собственность: государственная, муниципальная, частная физ. лиц, частная юр. лиц) | |||||
Количество комнат | Размер отапливаемой площади (акт замера жилого помещения или расшифровка теплопотребления по дому) | ||||||
3. Виды предоставляемых коммунальных услуг | |||||||
Наименование услуги | да/нет | Степень благоустройства (заполняется при наличии сведений) | |||||
Отопление или топливо (сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения): | |||||||
- газифицированный жилой дом | |||||||
- централизованное теплоснабжение | |||||||
- твердое топливо (дрова) нужное подчеркнуть | |||||||
- другое | |||||||
Электроснабжение | |||||||
Газоснабжение: | |||||||
- сетевой природный газ | |||||||
- сетевой сжиженный газ | |||||||
- газ в баллонах | |||||||
Горячее водоснабжение (централизованное) | |||||||
Горячее водоснабжение при отсутствии в занимаемом жилом помещении централизованного горячего водоснабжения (указывается при наличии разрешения на установку и использование оборудования для подогрева воды) | |||||||
Холодное водоснабжение | |||||||
Водоотведение (канализация) | |||||||
Вывоз бытовых отходов | |||||||
Вывоз жидких бытовых отходов при отсутствии централизованной поставки услуги | |||||||
4. Сведения о совместно проживающих с заявителем членах семьи (заполняются на основании данных домовой книги) | |||||||
Статус члена семьи (родственные отношения) | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | Дата регистрации по месту жительства (пребывания) | ||
Я предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений.
Правильность сведений, указанных в настоящей карте, подтверждаю.
_______________________________ ___________ "___" ___________ 20__ г.
(фамилия, инициалы) (подпись)