"Приложение N 1
к Административному регламенту
министерства дорожной деятельности
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Согласование
планируемого размещения инженерных
коммуникаций в границах полос отвода
автомобильных дорог общего пользования
регионального или межмуниципального
значения при проектировании прокладки,
переноса или переустройства
инженерных коммуникаций"
Форма заявления о выдаче согласования | |
Министру дорожной деятельности Воронежской области ______________________________ (Ф.И.О. министра) ____________________________________________ (Ф.И.О. и должность заявителя, организационно-правовая форма и наименование юридического лица, почтовый адрес с указанием индекса, контактный телефон, адрес электронной почты) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу Вас согласовать планируемое размещение при проектировании прокладки, переноса, переустройства (ненужное зачеркнуть) инженерных коммуникаций ________________________________________________________________________, (указать наименование коммуникаций) в границах полос отвода автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения ________________________________________________________________________, (указать наименование автомобильной дороги) на км ____ + ____, проходящей по территории ________________________________________________. (указать наименование муниципального района) | |
Приложение: - доверенность на право представления интересов заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным представителем заявителя) на ___ л. в 1 экз.; - иные документы. | |
Подпись заявителя Дата" | |