Приложение
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки
лицам, указанным в части 2
и пункте 2 части 3 статьи 1
Закона Пензенской области
от 3 декабря 2004 г. N 693-ЗПО
"О мерах социальной поддержки
отдельных категорий
квалифицированных работников,
работающих и проживающих
в сельских населенных пунктах
и (или) рабочих поселках,
поселках городского типа
на территории
Пензенской области"
(с последующими изменениями)
___________________________________________
___________________________________________
(орган местного самоуправления)
___________________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ___________________________________
Имя _______________________________________
Отчество ____________________ (при наличии)
Число "____" месяц "______________________"
год рождения ______________________________
Адрес места жительства (пребывания):
Улица: ____________________________________
Дом (корпус, строение) ____________________
квартира __________________________________
Населенный пункт (город, село и пр.)
Район _____________________________________
Пензенская область
Данные документа, удостоверяющего личность:
серия ___________ номер ___________________
Когда, кем выдан __________________________
___________________________________________
Данные документа, подтверждающего
регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета <*>
________ ____-___-____-__
Тел. ______________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):
___________________________________________