Точный
Действующий

Об утверждении Порядка использования автотранспорта для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания (с изменениями на 1 апреля 2024 года)



Приложение N 4
к Порядку использования автотранспорта
для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации
и организации социального обслуживания



Форма


Отчет


________________________________________________
(наименование медицинской организации)
выявления лиц 65 лет и старше и инвалидов,
нуждающихся в доставке в медицинскую организацию,
за _____________ 20___ года

Месяц, год

Количество выявленных лиц 65 лет и старше и инвалидов, нуждающихся в доставке в медицинскую организацию (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов (чел.)

доставлены в медицинскую организацию организацией, осуществляющей доставку

из них: проведен профилактический осмотр и диспансеризация

1

2

3

4

Месяц 1

Месяц 2

Всего, нарастающим итогом


    Руководитель медицинской

        организации

__________________________________   ______________   _____________________

                                       (подпись)          (расшифровка)

    Фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии)  ответственного

исполнителя, контактный телефон