Действующий

Об утверждении Порядка использования автотранспорта для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания (с изменениями на 1 апреля 2024 года)

Приложение N 3
к Порядку использования автотранспорта
для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации
и организации социального обслуживания

Форма

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации Руководитель медицинской

социального обслуживания организации

Минтруда Чувашии Минздрава Чувашии

_______________________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г. "___" ____________ 20___ г.

График проведения медицинских обследований в отношении лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, нуждающихся в доставке в медицинские организации,

на _________________ 20___ года

Наименование медицинской организации __________________________________

Наименование организации социального обслуживания, ответственного за

доставку __________________________________________________________________


N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, домашний адрес, контактный телефон	Возраст гражданина	Мероприятие медицинского обследования (указать)	Дата проведения	Время проведения	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника медицинской организации, ответственного за проведение мероприятия	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) работника организации социального обслуживания, ответственного за доставку
1.
2.