Действующий

Об утверждении Порядка использования автотранспорта для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживающих в сельской местности, в медицинские организации и организации социального обслуживания (с изменениями на 1 апреля 2024 года)



Приложение N 5
к Порядку использования автотранспорта
для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов,
проживающих в сельской местности,
в медицинские организации
и организации социального обслуживания



Форма



ОТЧЕТ о доставке лиц 65 лет и старше и инвалидов в медицинские организации и в организации социального обслуживания


за _________________ 20___ года

Наименование организации, осуществляющей доставку

Отчетный период

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, проживают их в сельской местности, на 1 января 20_ года (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, выявленных медицинской организацией и нуждающихся в доставке (чел.)

Количество выездов для доставки лиц 65 лет и старше и инвалидов в медицинские организации

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, доставленных в медицинские организации (чел.)

Из них являются получателя ми социальных услуг (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, отказавшихся от доставки в медицинские организации (чел.)

Численность лиц 65 лет и старше и инвалидов, доставленных в медицинские организации из сельской местности на профилактические осмотры и диспансеризацию (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, к которым доставлены медицинские работники из медицинских организаций в целях оказания им медицинской помощи на дому (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, которым доставлены лекарственные средства, медицинские изделия, продукты питания, предметы первой необходимости (чел.)

Количество лиц 65 лет и старше и инвалидов, которым оказаны прочие социальные услуги (чел.)

В том числе

Численность инвалидов, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическими осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания всего (чел.)

В том числе

рейсов

туда

обратно

Численность лиц старше 65 лет <*> (чел.)

Численность инвалидов старше 65 лет (чел.)

1

2

3

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Итого


________________


* - Численность лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации (за исключением охвата профилактическими осмотрами и диспансеризацией) и организации социального обслуживания с использованием транспорта, приобретенного в рамках федерального проекта "Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения "Старшее поколение" национального проекта "Демография".