Типовая форма отчета штатной/внештатной бригады экстренной специализированной медицинской помощи об израсходованных лекарственных препаратах и медицинских изделиях во время ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных
ситуаций за _________________ 20___ г.
В период с ______ по _______ 20__ г. сотрудниками БЭСМП ___________ профиля оказывалась специализированная медицинская помощь на базе _________________________________________________________пострадавшим в ЧС:
1. Всего оказана специализированная медицинская помощь ___пораженным: (пример)
N N п/п | ФАМИЛИЯ И.О. | N истории болезни | ДИАГНОЗ: |
1 | Иванов Сергей Павлович, 10.03.1967 | 333 | ЗЧМТ, закрытый перелом с/3 правого бедра, Ш-2 |
2 | Петров Иван Олегович, 14.10.1980 | 339 | Открытый перелом в/3 левого предплечья |
и т.д. |
2. Перечень израсходованных лекарственных средств и медицинских изделий: (пример)
N п\п | Наименование медикаментов | Единица измерения | Количество | Источник приобретения |
1 | Анальгин 50% - 2,0 | амп. | 100 | 70 - КЦМК, 30 - МО |
2 | Баралгин 5,0 | амп. | 23 | МО-формирователь |
3 | Димедрол 1% - 1,0 | амп. | 45 | МО в зоне ЧС |
4 | Бинт стерильный 7 x 1 4 см | шт. | 67 | |
3. Перечень израсходованных лекарственных средств, подлежащих предметно - количественному учету (пример):
N п\п | ФИО больного | N истории болезни | Наименование медикаментов | Единица измерения | Количество |
1 | Иванов Сергей Павлович, 10.03.1967 | 333 | Промедол 2% - 1.0 | амп. | 1 |
2 | Петров Иван Олегович, 14.10.1980 | 339 | Фентанил 0.0005% - 2.0 | амп. | 2 |
и т.д. | |||||
Печать МО
Подписи: Главный врач МО, Руководитель бригады
Инструкция по заполнению типовой формы:
Данная отчетная форма предназначена для оценки фактических материальных затрат, источников их получения штатной/внештатной БЭСМП на оказание медицинской помощи пострадавшим в ЧС.
При заполнении разделов 1 - 3 в графе "Ф.И.О." указываются полные фамилия, имя и отчество, а также полностью дата рождения пострадавшего.
При этом в отчетной форме в разделе 2 указываются израсходованные БЭСМП в процессе оказания медицинской помощи:
- лекарственные препараты и медицинские изделия, приобретение которых осуществлялось за счет средств медицинской организации-формирователя;
- лекарственные препараты и медицинские изделия, выданные отделом медицинского снабжения ГБУЗ КЦМК;