О совершенствовании медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовый период и новорожденным на территории Архангельской области

Приложение N 3
к алгоритму информационного обмена
при критических акушерских
состояниях в период беременности,
родов и послеродовой период

ИЗВЕЩЕНИЕ о критическом акушерском состоянии (КАС)/ случае материнской смерти

1. Основания для внесения в регистр КАС (приложение N 3 к настоящему распоряжению):

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3 Дата рождения:

4. СНИЛС, полис ОМС:

5. Наименование и уровень МО, где выявлено КАС:

6. Дата и время начала оказания помощи при выявлении КАС:

7. Дата и время передачи информации в региональный АДКЦ:

8. Дата и время выезда выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи (выездной бригады):

9. Дата и время прибытия выездной бригады:

10. Оказанная выездной бригадой медицинская помощь: стабилизация состояния/оставлена на месте/медицинская эвакуация/родоразрешение/гистерэктомия/интубация, с продленной ИВЛ

11. Наименование и уровень МО, в котором находится пациентка:

12. N истории родов/болезни:

13. Дата и время госпитализации:

14. Диагноз при поступлении: