N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Компенсацию расходов прошу перечислять (выбрать один из вариантов):
┌══‰
│ │ в отделение почтовой связи по адресу регистрации: ____________________
└══… ______________________________________________________________________
(указать адрес)
┌══‰
│ │ в кредитную организацию на банковский счет (банковскую карту):
└══…
Реквизиты банковского счета
Фамилия | ||||||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||||||
Наименование банка | ||||||||||||||||||||
БИК банка | ||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет | ||||||||||||||||||||
Номер счета заявителя | ||||||||||||||||||||
Результат предоставления услуги хочу получить **:
на бумажном носителе:
┌══‰
│ │ в Многофункциональном центре по адресу: ______________________________
└══… _____________________________________________________________________;
(указать адрес)
┌══‰
│ │ в Центре обслуживания по адресу: _____________________________________
└══… _____________________________________________________________________;
(указать адрес)
┌══‰
│ │ в Управлении ЖКХ;
└══…
в виде электронного документа:
┌══‰
│ │ в личном кабинете на Едином портале