Директору
_________________________________
_________________________________
(наименование учреждения)
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_________________________________
телефон _________________________
e-mail: _________________________
паспорт серия _______ N _________
_________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Заявление N
Прошу предоставить путевку для моего ребенка _____________________________,
(фамилия, имя)
(число, месяц, год рождения)
в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ), в лагерь с дневным пребыванием
(ЛДП), в санаторно-оздоровительное учреждение (СОУ)
"_________________________________________________________________________"
(наименование)
на период ____________ смена (_________________________).
срок проведения смены
О себе сообщаю следующие сведения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги
(отметить любым значком):
По адресу электронной почты: ____________
По телефону: ____________________________
Согласен на предоставление подлинников документов другим законным
представителем ребенка
____________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________
(дата подачи заявления)