Образец заявления
В Департамент социальной защиты населения Вологодской области | ||||
от | , | |||
(фамилия, имя, отчество представителя) | ||||
действующего в интересах | ||||
, | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
Прошу выдать: | ||||
(фамилия, имя, отчество доверителя (подопечного)) | ||||
дубликат удостоверение гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное). | ||||
По факту порчи/утраты удостоверения поясняю следующее: | ||||
. | ||||
К заявлению прилагаю: 1. ______________________________________________________________________; 2. ______________________________________________________________________; 3. ______________________________________________________________________. | ||||
Для направления межведомственных запросов для предоставления сведений, необходимых для выдачи дубликата удостоверения гражданина, получившего или перенесшего лучевую болезнь, другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено | |
Наименование органа внутренних дел, принявшего заявление о пропаже удостоверения | |
"__"_______________ 20__ г. (дата подачи заявления) |
Подпись представителя ________________ |
"__"_______________ 20__ г. (дата приема заявления) |
Подпись специалиста __________________". |