"Приложение N 1
к Порядку предоставления отдельных дополнительных мер
социальной поддержки Почетным гражданам города Иркутска
в виде возмещения некоторых расходов"
Форма заявления о возмещении (компенсации) расходов
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
Заявление Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска или его представителя) проживающий(ая) по адрес __________________________________________________ _________________________________________________________________________, (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся(аяся) (нужное отметить):
__________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) Почетного гражданина города Иркутска) проживающего(ей) по адресу _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства Почетного гражданина города Иркутска) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность Почетного гражданина города Иркутска, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) действующий(ая) на основании ______________________________________________ _________________________________________________________________________. (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя Почетного гражданина города Иркутска) Контактный телефон _____________________ В соответствии с Положением о Почетном гражданине города Иркутска, утвержденным решением Думы города Иркутска от 14 декабря 2012 года N 005-20-410681/2, прошу предоставить мне (Почетному гражданину города Иркутска, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде возмещения (компенсации) __________________________________________________________________________. Обязуюсь своевременно информировать департамент здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска (далее - Департамент) об изменении места жительства (места пребывания) и (или) состава семьи с представлением подтверждающих документов. Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления возмещения (компенсации) расходов, прошу (нужное отметить):
| |
| |
указать почтовый адрес | |
Приложения: 1. ______________________________________________________________. 2. ______________________________________________________________. 3. ______________________________________________________________. 4. ______________________________________________________________. 5. ______________________________________________________________. 6. ______________________________________________________________. 7. ______________________________________________________________. 8. ______________________________________________________________. 9. ______________________________________________________________. 10. _____________________________________________________________. 11. _____________________________________________________________. 12. _____________________________________________________________. | |
Дата ___________________ | Подпись ___________________ |
".
Заместитель мэра - председатель комитета по
социальной политике и культуре администрации
города Иркутска
Т.Н.ЭДЕЛЬМАН