В ___________________________________ ___________________________________ (наименование территориального органа администрации города Перми) ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя - физического лица, наименование заявителя - юридического лица) ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________________________ ___________________________________ (юридический и почтовый адрес) ___________________________________ ___________________________________ (контактные телефоны заявителя или представителя заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом | ||||
Прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом. (ненужное зачеркнуть) Собственник(и) садового дома или жилого дома <*>: _________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Местонахождение садового дома или жилого дома: ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, район, улица, дом) Кадастровый номер садового дома или жилого дома: _________________________ ________________________________________________________________________. Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен садовый дом или жилой дом: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Почтовый адрес или адрес электронной почты: ______________________________ _________________________________________________________________________. Способ получения решения и иных документов (нужное указать): | ||||
почтовое отправление с уведомлением о вручении; | ||||
электронная почта; | ||||
получение лично в государственном бюджетном учреждении Пермского края | ||||
"Пермский краевой многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"; | ||||
получение лично в территориальном органе администрации города Перми, в | ||||
который подается настоящее заявление. | ||||
К заявлению прилагаются следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование и адрес территориального органа администрации города Перми) на обработку следующих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом": фамилия, имя, отчество; номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; адрес места жительства (проживания); адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса). Настоящее согласие предоставляется: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока хранения документов, установленного для хранения официальных документов. Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных, направленного в территориальный орган администрации города Перми в произвольной форме. | ||||
Выдана расписка в получении документов N _____________________ | "______" _____________ 20_____ г. | |||
Расписку получил | "_____" _______________ 20____ г. | |||
Подпись _______________________ (Ф.И.О.) | ___________________________ (подпись) | |||
Дата "_____" _______________ 20____ г. | ||||
________________
* Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;
для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.