Действующий

О внесении изменений в отдельные правовые акты администрации города Перми в сфере градостроительства



Приложение 3
к постановлению
администрации города Перми
от 06.12.2023 N 1380

В

___________________________________

___________________________________

(наименование территориального органа администрации города Перми)

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. заявителя - физического лица, наименование заявителя - юридического лица)

___________________________________

___________________________________

(Ф.И.О. представителя заявителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___________________________________

___________________________________

(юридический и почтовый адрес)

___________________________________

___________________________________

(контактные телефоны заявителя или представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым

домом

Прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом.

(ненужное зачеркнуть)

Собственник(и) садового дома или жилого дома <*>: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Местонахождение садового дома или жилого дома: ___________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, район, улица, дом)

Кадастровый номер садового дома или жилого дома: _________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка, на котором расположен садовый дом или жилой дом: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

Почтовый адрес или адрес электронной почты: ______________________________

_________________________________________________________________________.

Способ получения решения и иных документов (нужное указать):

почтовое отправление с уведомлением о вручении;

электронная почта;

получение лично в государственном бюджетном учреждении Пермского края

"Пермский краевой многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг";

получение лично в территориальном органе администрации города Перми, в

который подается настоящее заявление.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес территориального органа администрации города Перми)

на обработку следующих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Признание садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом":

фамилия, имя, отчество;

номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;

адрес места жительства (проживания);

адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса).

Настоящее согласие предоставляется: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока хранения документов, установленного для хранения официальных документов.

Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных, направленного в территориальный орган администрации города Перми в произвольной форме.

Выдана расписка в получении документов

N _____________________

"______" _____________ 20_____ г.

Расписку получил

"_____" _______________ 20____ г.

Подпись _______________________

(Ф.И.О.)

___________________________

(подпись)

Дата "_____" _______________ 20____ г.


________________


* Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;


для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.


Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.