В ___________________________________ ___________________________________ (наименование территориального органа администрации города Перми) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе помещения | ||||||
от ______________________________________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, паспорт: __________________________________________________________________, реквизиты регистрационных документов и адрес места нахождения (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц): _______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, общества с ограниченной ответственностью, закрытого акционерного общества и так далее) контактный телефон: ______________________________________________________, действующего(ей) от имени ________________________________________________, _________________________________________________________________________ на основании _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (доверенность от "_____" _____________________ 20___ г. N ____________) собственник(и) помещения: _________________________________________________ _________________________________________________________________________, реквизиты документов о государственной регистрации права собственности: _________________________________________________________________________, информация об обременении правами других лиц: _________________________________________________________________________. Примечание: документы, удостоверяющие полномочия, прилагаются к заявлению (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии). Место нахождения помещения: Пермский край, г. Пермь, ул. __________________________________, дом/корпус/строение _________________, кв./комната _______________________, подъезд ____________, этаж ______________. Прошу разрешить перевод ________________________________________________ _________________________________________________________________________ (с переустройством и (или) перепланировкой, реконструкцией - нужное указать) помещения, занимаемого на основании _______________________________________ _________________________________________________________________________, (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения. _________________________________________________________________________ Срок производства ремонтно-строительных работ: _______________________ мес. Режим производства ремонтно-строительных работ: с ____________ час. до ____________ час. в ________________________ дни. Обязуюсь(емся): осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. К заявлению прилагаются следующие документы: копия документа, удостоверяющего личность Заявителя (паспорт); копия документа, подтверждающего полномочия представителя Заявителя, а также удостоверяющего его личность в случае, если интересы Заявителя представляет представитель Заявителя; протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение; согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение; правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии) на __________ л.; план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае если переводимое помещение является жилым, технический паспорт помещения) на _________ л.; поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение; подготовленный и оформленный в установленном порядке проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на __________ л.; иные документы: ________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (доверенности, уставные, регистрационные документы и другие) Мною выбирается следующий способ выдачи результата предоставления муниципальной услуги: | ||||||
почтовым отправлением с уведомлением о вручении; | ||||||
лично в МФЦ; | ||||||
лично в Территориальном органе. | ||||||
Я уведомлен(а) о сроке выдачи результата предоставления муниципальной услуги "______" _______________ 20____ г. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование и адрес территориального органа администрации города Перми) на обработку следующих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Перевод жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение": фамилия, имя, отчество; номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; адрес места жительства (проживания); адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса). Настоящее согласие предоставляется: на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока хранения документов, установленного для хранения официальных документов. Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных, направленного в территориальный орган администрации города Перми в произвольной форме. Подписи лиц, подавших заявление: | ||||||
"___" ____________ 20__ г. | ______________________ | /_______________________ | ||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
"___" ____________ 20__ г. | ______________________ | /_______________________ | ||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
_________________________________________________________________________ (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________________ Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г. N _______________________________________________________________________ Расписку получил "_______" ____________________ 20_____ г. _________________________________________________________________________ (подпись заявителя) | ||||||
_____________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) | _______________________________ (подпись) | |||||