Приложение N 3
к Порядку
предоставления
муниципальных грантов
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
в форме субсидии
Согласие на обработку персональных данных
Я, | , зарегистрированный(-ная) | ||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||||
по адресу: | |||||
паспорт серии | N | ||||
выдан | |||||
(дата, кем выдан) | |||||
свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам (нужное подчеркнуть):
- администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированной по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 173;
- Департамента культуры и туризма администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированного по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 172,
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);
- дата рождения (число, месяц, год) и место рождения;
- адрес регистрации, адрес фактического проживания;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения, а также иная информация, содержащаяся в документе установленного образца);
- идентификационный номер налогоплательщика;
- номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
- номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи;
- сведения об образовании (когда и какие образовательные, научные и иные организации окончил);