Приложение N 4
к Порядку
предоставления
муниципальных грантов
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
в форме субсидии
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, | |
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных) | |
(контактная информация (почтовый адрес, номер телефона | |
субъекта персональных данных)) | |
В соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным лицам (нужное подчеркнуть):
- администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированной по адресу: Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 173 (ИНН 6501026762, сведения об информационных ресурсах: https://www.yuzhno-sakh.ru);
- Департамента культуры и туризма администрации города Южно-Сахалинска, зарегистрированного по адресу: Сахалинская область, г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, 172 (ИНН 6501082654, сведения об информационных ресурсах: https://www.yuzhno-sakh.ru), в целях реализации полномочий, возложенных на администрацию города Южно-Сахалинска или Департамент культуры и туризма администрации города Южно-Сахалинска действующим законодательством, а именно для решения задач, связанных с участием в конкурсе социальных проектов на предоставление муниципального гранта городского округа "Город Южно-Сахалинск" в форме субсидии, на обработку в форме распространения моих персональных данных.
Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению (да/нет) | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты | Дополнительные условия <*> |
Общие персональные данные | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи |
________________
* Условия передачи оператором данных: только по внутренним сетям, доступ к которым имеет ограниченный круг сотрудников; по информационно-телекоммуникационным сетям.
Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения, действует с даты подписания настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме.
(подпись) | (Ф.И.О.) |