Действующий

О порядке проведения плановых телемедицинских консультаций в краевых медицинских организациях



Приложение 1
к Порядку
проведения плановых
телемедицинских консультаций
в краевых медицинских
организациях


                   ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

                на проведение телемедицинской консультации


    Я, ____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. пациента/законного представителя) (число, месяц, год рождения)

зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,

настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона

от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",   согласно   моей   воле,   в   доступной   для   меня   форме,

проинформирован(а) о  необходимости проведения телемедицинской консультации

по поводу:

    а) моей болезни

    б) болезни моего несовершеннолетнего ребенка __________________________

                                              (Ф.И.О. представляемого лица)

представляемого мной на основании ________________________________________.

                            (наименование и реквизиты правоустанавливающего

                                        документа, кем, когда выдан)

    1.   Я   получил(а)   полные   и   всесторонние   разъяснения,  включая

исчерпывающие  ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах

проведения телемедицинской консультации.

    2.  Я  добровольно,  в  соответствии  со статьей 20 Федерального закона

от  21.11.2011  N  323-ФЗ  "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации",   даю   свое   согласие   на  проведение  мне  (лицу,  законным

представителем которого я являюсь) телемедицинской консультации специалиста

КГБУЗ "__________________________________________________________________".

    3.  Я  понимаю  необходимость  проведения телемедицинской консультации,

проинформирован(а) о рисках и пользе телемедицинской консультации.

    4.  Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации

заключения  будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение

случая  моей  болезни  (болезни  лица,  законным  представителем которого я