ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение телемедицинской консультации
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента/законного представителя) (число, месяц, год рождения)
зарегистрированный по адресу: ____________________________________________,
настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации
по поводу:
а) моей болезни
б) болезни моего несовершеннолетнего ребенка __________________________
(Ф.И.О. представляемого лица)
представляемого мной на основании ________________________________________.
(наименование и реквизиты правоустанавливающего
документа, кем, когда выдан)
1. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая
исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах
проведения телемедицинской консультации.
2. Я добровольно, в соответствии со статьей 20 Федерального закона
от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", даю свое согласие на проведение мне (лицу, законным
представителем которого я являюсь) телемедицинской консультации специалиста
КГБУЗ "__________________________________________________________________".
3. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации,
проинформирован(а) о рисках и пользе телемедицинской консультации.
4. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации
заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение
случая моей болезни (болезни лица, законным представителем которого я