ЗАЯВКА
на проведение телемедицинской консультации
1. | Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента |
2. | Дата рождения пациента |
3. | Анамнез заболевания пациента |
4. | Анамнез жизни пациента |
5. | Перенесенные и хронические заболевания |
6. | Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое) |
7. | Диагноз основной |
8. | Диагноз сопутствующий, осложнения |
9. | Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований |
10. | Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований |
11. | Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края |
12. | Проводимое лечение |
13. | Информация о выполнении рекомендаций врача-специалиста краевой медицинской организации 3 уровня (при повторной телемедицинской консультации) |
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, место работы сотрудника, ответственного за организацию телемедицинской консультации | (подпись) | (дата) | |