Приложение N 3
к Порядку
Акт
обследования жилого помещения
Дата обследования "___" ___________ 20 __ г.
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии) специалистов,
___________________________________________________________________________
проводивших обследование жилого помещения, собственником которого является
___________________________________________________________________________
ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа
___________________________________________________________________________
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
проводилось обследование жилого помещения, принадлежащего на праве
собственности _____________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), дата рождения)
___________________________________________________________________________
расположенного по адресу: _____________________________________________
(адрес обследуемого жилого помещения, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты правоустанавливающих и (или) правоподтверждающих документов)
в присутствии _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), степень родства
___________________________________________________________________________
по отношению к ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения
___________________________________________________________________________
родителей, документ, подтверждающий полномочия законного представителя)
Место пребывания (нахождения) ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без
попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей _______________________________________________________