Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача технических средств реабилитации за счет средств областного бюджета" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 16 августа 2024 года)

Представитель:

Руководителю

(наименование учреждения)

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия ______ N ________

(Ф.И.О. руководителя)

выдан (кем, когда)

(Ф.И.О. инвалида)

проживающего по адресу:

дата рождения

(индекс, город, район, село)

контактный телефон:

улица

СНИЛС

дом ____, корпус __, кв. __

паспорт серия ______ N ____

выдан (кем, когда)

Свидетельство о рождении ребенка-инвалида серия _____ N __,

выдан (кем, когда)

СНИЛС:

являющегося:

инвалидом ________ группы

ребенком-инвалидом

контактный телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас обеспечить меня следующими техническими средствами реабилитации (далее - ТСР): ______________________________________

.

(наименование)

Мне разъяснено, что в соответствии с действующим законодательством ТСР передаются мне в безвозмездное пользование и не подлежат передаче другим лицам.

К заявлению прилагаю

(в случае, если от имени инвалида (ребенка-инвалида) действует представитель (законный представитель), документ, подтверждающий полномочия представителя)

(подпись заявителя, представителя (законного представителя))

(расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.