Бланк учреждения | |||||||||
(Ф.И.О. инвалида (представителя, законного представителя)) | |||||||||
(адрес) | |||||||||
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ (СНЯТИИ С УЧЕТА) ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ | |||||||||
N ______ от "___" _______ 20___ г. | |||||||||
Уважаемый(ая) | |||||||||
, | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
Вы/Ваш ребенок поставлены/поставлен на учет (сняты/снят с учета) в | |||||||||
(наименование учреждения) | |||||||||
для обеспечения техническими средствами реабилитации (далее - ТСР): | |||||||||
в количестве | шт. | ||||||||
(наименование) | |||||||||
На основании (нужное подчеркнуть): индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (далее - ИПРА) N _ от "_" _____20___ г.; отказа от получения ТСР; отсутствия действующей ИПРА в течение шести месяцев после окончания срока действия предыдущей. Регистрационный номер в списке учета ____ от "___" _______ 20___ г. Вы/Ваш ребенок поставлены/поставлен на учет до ______________________. | |||||||||
(указывается срок окончания ИПРА) | |||||||||
В случае если в течение тридцати календарных дней после извещения о необходимости получения ТСР Вы не обратитесь за его получением, данное ТСР будет передано следующему по списку учета инвалиду. | |||||||||
Справки по телефону | |||||||||
Руководитель учреждения | |||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
"__" _______ 20__ г. | |||||||||
М.П. | |||||||||
Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на получение ТСР N _____ от "____" _________ 20____ г. | |||||||||
выданному | |||||||||
(Ф.И.О. специалиста учреждения) | |||||||||
Уведомление получено | |||||||||
(Ф.И.О. инвалида) | |||||||||
"___" _________ 20__ г. | |||||||||
(подпись инвалида либо лица, представляющего его интересы, законного представителя) | |||||||||
Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении. | |||||||||