Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача технических средств реабилитации за счет средств областного бюджета" и признании утратившими силу отдельных приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области (с изменениями на 16 августа 2024 года)



Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача технических средств реабилитации
за счет средств областного бюджета"



ВЕДОМОСТЬ НА ПОЛУЧЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ N ______

N п/п

Номер индивидуальной программы реабилитации инвалида/индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида

Ф.И.О.

Адрес проживания

Паспортные данные

Наименование технического средства реабилитации

Количество, штук

Дата выдачи технического средства реабилитации

Роспись получателя

Руководитель учреждения

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.

"___" __________ 20___ г.

М.П.