Форма заявления о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах физического лица, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов на территории городского округа Самара | ||||||||||
(наименование уполномоченного органа местного самоуправления) | ||||||||||
Заявление | ||||||||||
, | ||||||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||
действующего на основании: устава, положения, иное | , | |||||||||
(указать вид документа) | ||||||||||
зарегистрированного | . | |||||||||
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) | ||||||||||
Место нахождения (юридический адрес): | ||||||||||
Банковские реквизиты: | ||||||||||
В лице | , | |||||||||
(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии)) | ||||||||||
дата рождения | , паспорт | |||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан, код | ||||||||||
, | ||||||||||
подразделения) | ||||||||||
адрес проживания: | ||||||||||
(полностью место постоянного проживания) | ||||||||||
контактный телефон: | , | |||||||||
действующий от имени юридического лица: | ||||||||||
без доверенности | ||||||||||
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||||||||
на основании доверенности, удостоверенной | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ) | ||||||||||
"____" _________ ______ г., | N в реестре | ; | ||||||||
по иным основаниям | . | |||||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||||||
Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта, извлеченного | ||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ, площадь акватории в кв. км, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта) | ||||||||||
для обеспечения муниципальных нужд | ||||||||||
в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов | ||||||||||
(нужное отметить) | ||||||||||
Приложения: | ||||||||||
1. | ; | |||||||||
2. | ; | |||||||||
3. | . | |||||||||
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. | ||||||||||
Способ получения документов | . | |||||||||
(указать способ получения документов) | ||||||||||
"____" ____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин. | ||||||||||
(дата и время подачи заявления) | ||||||||||
(подпись заявителя) | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |||||||||