Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |
Гражданство | |
СНИЛС (необязательно) | |
Реквизиты записи акта о рождении (номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Адрес регистрации по месту жительства | |
Адрес регистрации по месту пребывания | |
Ребенок в возрасте до 18 лет обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) |
Ребенок находится на полном государственном обеспечении | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование учреждения нахождения на полном государственном обеспечении, его адрес) |
Ребенок в возрасте от 18 до 23 лет обучается в образовательной организации по очной форме обучения | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) |
Получал стипендию и иные денежные выплаты по месту обучения <3> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование образовательной организации, ее адрес) |
Проходит обучение в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование образовательной организации, ее юридический адрес) |
Проходит военную службу по призыву | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (номер воинской части, в которой проходит службу по призыву) |
Отбывает наказание в местах лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование учреждения отбывания наказания, субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) _____________________________ (наименование места содержания под стражей субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа
доставки денежных средств
┌═‰
│ │ Через кредитную организацию:
└═…
наименование кредитной организации ____________________________________
БИК кредитной организации _____________________________________________
номер счета ___________________________________________________________
┌═‰
│ │ Через почтовое отделение:
└═…
адрес получателя ______________________________________________________
номер почтового отделения _____________________________________________
Дата "__" _____________ 20__ года Подпись ___________________
Заявление заполнено и подписано представителем заявителя <4> __________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)
на основании доверенности, выданной ________________ 20__ года N _________.
Документ, удостоверяющий личность _______________ (вид документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Заявление зарегистрировано: "__" _________ 202__ года N ___________________
(дата регистрации) (N регистрации)
___________________ _______________________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы, должность специалиста,
принявшего заявление)
________________