Приложение N 5
к Правилам благоустройства
территории города Нижний Тагил
Акт
выполненных работ (приемки)
по восстановлению элементов благоустройства
город Нижний Тагил "__" __________ 20__ года
Представители:
Представитель уполномоченного
органа Администрации города ___________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Уполномоченное
должностное лицо администрации района ____________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель специализированной
организации, с которой заключен муниципальный
контракт по эксплуатационному содержанию
дорожно-уличной сети _______________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель организации, осуществляющей
управление многоквартирным жилым домом ___________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Представитель заказчика (производителя)
земляных работ ____________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
УСТАНОВЛЕНО:
В соответствии с Разрешением на производство земляных работ
от "__" ______ 20__ года N ____ на производство работ _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта и объем работ в соответствии с записью в Разрешении)
на объекте по адресу: _____________________________________________________