Форма заявления о предоставлении государственной услуги | ||||||||||||||||
В | ||||||||||||||||
(наименование ГКУСЗН) | ||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
тел.: | ||||||||||||||||
адрес электронной почты: | ||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||||||||||||||
Кем выдан | Место рождения | |||||||||||||||
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка | ||||||||||||||||
Номер актовой записи о рождении | Дата | |||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||||
Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||||
Сведения о представителе заявителя: | ||||||||||||||||
Вид представителя | ||||||||||||||||
Фамилия Имя Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
тел.: | ||||||||||||||||
адрес электронной почты: | ||||||||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | |||||||||||||||
Серия и номер документа | Дата рождения | |||||||||||||||
Кем выдан | Место рождения | |||||||||||||||
Сведения о жилом помещении | ||||||||||||||||
Кем является заявитель | ||||||||||||||||
Сведения о правообладателе жилого помещения | ||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
СНИЛС | ||||||||||||||||
Причина выбытия правообладателя жилого помещения | ||||||||||||||||
Регион отбывания наказания | ||||||||||||||||
Реквизиты свидетельства о смерти | ||||||||||||||||
Номер актовой записи о смерти | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Место государственной регистрации | ||||||||||||||||
Кем является правообладатель жилого помещения | ||||||||||||||||
Кадастровый номер жилого помещения | ||||||||||||||||
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением | ||||||||||||||||
Наименование документа | ||||||||||||||||
Номер документа | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | ||||||||||||||||
Наименование документа | ||||||||||||||||
Номер документа | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||||||||||
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения | ||||||||||||||||
Наименование документа | ||||||||||||||||
Номер документа | ||||||||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||||||
ФИО физического лица, с которым заключен договор найма | ||||||||||||||||
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма | ||||||||||||||||
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи: | ||||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей) | Обучается по очной форме обучения | |||||||||
1 | Заявитель | |||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Документ, подтверждающий право на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг | ||||||||||||||||
ФИО получателя МСП | ||||||||||||||||
Наименование документа | ||||||||||||||||
Серия документа | ||||||||||||||||
Номер документа | ||||||||||||||||
Дата выдачи документа | ||||||||||||||||
Орган, выдавший документ | ||||||||||||||||
Укажите сведения о доходах заявителя и членов его семьи: | ||||||||||||||||
N п/п | Вид дохода | Размер дохода | ||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
Субсидию прошу направить: | ||||||||||||||||
Реквизиты | ||||||||||||||||
Почта | Адрес получателя _______________________________________ | |||||||||||||||
Банк | Данные получателя средств __________________________________________ БИК или наименование банка ________________________ Корреспондентский счет ____________________________ Номер счета заявителя ______________________________ | |||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||
N п/п | Наименование документов | |||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | ||||||||||||||||
Дата | Подпись заявителя |