Об утверждении административного регламента предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги "Предоставление субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" (с изменениями на 7 декабря 2023 года)

Форма заявления о прекращении государственной услуги

В

(наименование ГКУСЗН)

от

Заявление о прекращении субсидии на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

Номер актовой записи о рождении

Дата

Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

Сведения о представителе:

Вид представителя

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения

СНИЛС

тел.:

адрес электронной почты:

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель

Сведения о членах семьи

У заявителя имеются члены семьи?

Кем являются члены семьи по отношению к заявителю?

Укажите причину прекращения субсидии:

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п

Наименование документов

1

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации", от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата

Подпись заявителя