Форма заявления о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала | |||||
В | |||||
(наименование ГКУСЗН, предоставляющего услугу) | |||||
Заявление о распоряжении средствами регионального материнского (семейного) капитала | |||||
1. КТО ОБРАТИЛСЯ ЗА УСЛУГОЙ? | |||||
Заявитель обратился лично (заполнение заявления начинается с пункта 3, пункт 6 заполнению не подлежит) | |||||
Представитель по доверенности (заполнение заявления начинается с пункта 2, пункт 6 заполнению не подлежит) | |||||
Законный представитель несовершеннолетнего (заполнение заявления начинается с пункта 6, пункты 2, 3, 4 и 5 заполнению не подлежат) | |||||
2. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия | Кем выдан | ||||
Номер | |||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||
Контактный телефон | |||||
Адрес электронной почты | |||||
Подтверждаю наличие документа, подтверждающего полномочия на подачу заявления от имени физического лица (заявителя) | |||||
3. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия | Кем выдан | ||||
Номер | |||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||
СНИЛС | |||||
Контактный телефон | |||||
Адрес электронной почты | |||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||
4. КЕМ ВЫ ЯВЛЯЕТЕСЬ?/КЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ЗАЯВИТЕЛЬ? | |||||
4.1. Мать (продолжите заполнение необходимых полей с пункта 5) | |||||
4.2. Отец (продолжите заполнение необходимых полей с пункта 5) | |||||
4.3. Совершеннолетний ребенок (продолжите заполнение необходимых полей с пункта 7) | |||||
5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОГРАНИЧЕНИЯХ | |||||
Умышленных преступлений в отношении ребенка (детей) не совершал(а) (после подтверждения - переход к пункту 7) | |||||
6. ТИП ПРЕДСТАВИТЕЛЯ | |||||
Опекун | |||||
Попечитель | |||||
6.1. Сведения о представителе (опекуне/попечителе) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||
Серия | Кем выдан | ||||
Номер | |||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||
СНИЛС | |||||
Адрес электронной почты | |||||
Адрес регистрации по месту жительства | |||||
6.2. Сведения о документе, подтверждающем установление опекунства/попечительства | |||||
Номер | |||||
Дата | |||||
Орган, выдавший документ | |||||
6.3. Сведения о ребенке (в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на материнский капитал) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
СНИЛС | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность (для ребенка, достигшего 14 лет) | |||||
Серия | Кем выдан | ||||
Номер | |||||
Код подразделения | Дата выдачи | ||||
Адрес постоянной регистрации ребенка | |||||
Где зарегистрировано рождение ребенка? | |||||
Реквизиты актовой записи о | |||||
В Российской Федерации | |||||
Номер | |||||
Дата | |||||
Место регистрации | |||||
На территории иностранного государства | |||||
7. УКАЖИТЕ ЦЕЛИ ДЛЯ РАСПОРЯЖЕНИЯ МАТЕРИНСКИМ КАПИТАЛОМ | |||||
Улучшение жилищных условий | |||||
Сведения об использовании средств материнского капитала на улучшение жилищных условий | |||||
Краткое описание цели использования денежных средств | Сумма денежных средств (руб.) | ||||
Получение образования | |||||
Сведения об использовании средств материнского капитала на получение образования | |||||
Краткое описание цели использования денежных средств | Сумма денежных средств (руб.) | ||||
Единовременная выплата | |||||
Сумма единовременной выплаты (руб.) | |||||
Иное | |||||
Сведения об использовании средств материнского капитала на иные цели | |||||
Краткое описание цели использования денежных средств | Сумма денежных средств (руб.) | ||||
8. РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ | |||||
Наименование банка | |||||
БИК | |||||
Корреспондентский счет | |||||
Данные получателя денежных средств (для физического лица) | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Номер лицевого счета (номер счета получателя) | |||||
Данные получателя денежных средств (для юридического лица) | Наименование организации | ||||
Номер лицевого счета (номер счета получателя) | |||||
9. К ЗАЯВЛЕНИЮ ПРИЛАГАЮ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ | |||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | |||
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 | |||||
6 | |||||
7 | |||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(на). Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и о защите информации" и от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". | |||||
/ | ||||
дата | подпись | расшифровка подписи |